【社会医療法人宏潤会DAIDO MEDICAL SQUARE】定期健康診断 検診申込フォーム
設問1
会社情報
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事業所名フリガナ
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事業所番号（直ぐに分からない場合は空欄でも結構です）
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郵便番号
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住所
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非加入
検査結果 ※事業者宛に受信者全員の検査結果を送付します
必須
必要
不要
受診申込み人数 ※『～人』とご入力ください。
必須
備考
設問2
受診者名簿①
問①氏名
必須
問②フリガナ
必須
問③性別
必須
1.男
2.女
問④生年月日（西暦）
必須
日付形式(例:2026/09/03)
問⑤郵便番号
必須
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
必須
問⑦希望コース
必須
1．定期健康診断
2.ライトドックA
３．ライトドックB
４．人間ドック（バリウムコース）
５．人間ドック（胃カメラコース）
問⑧オプション検査
① DWIBS（全身MRI検査） 44,000円
② 心臓超音波 11,000円
③ 頭部CT 8,800円
④ 胸部CT 8,800円
⑤ 腹部CT 8,800円
⑥ ピロリ菌 2,200円
⑦ 下部内視鏡（大腸カメラ） 33,000円
⑧ マンモグラフィ 4,950円
⑨ 乳部超音波 3,850円
⑩ 子宮頸がん（細胞診） 4,400円
⑪ 子宮頸がん（HPV） 3,850円
⑫ 血圧脈波（PWV/ABI） 3,740円
⑬ 骨密度（超音波法） 2,200円
⑭ 間質性肺疾患 17,600円
⑮ 腫瘍マーカー（AFP[肝臓] ）1,540円
⑯ 腫瘍マーカー（CEA[消化器系]）1,540円
⑰ 腫瘍マーカー(PSA[前立腺])1,650円(男性用)
⑱ 腫瘍マーカー(SCC[食道・子宮頸部])1,650円
⑲ 腫瘍マーカー(SLX[肺])1,650円
⑳ 腫瘍マーカー(CA19-9[膵臓･胆道]) 1,650円
㉑ 腫瘍マーカー（CA125[子宮･卵巣])1,650円(女性用)
㉒ 腫瘍マーカー（CA15-3[乳房])1,650円(女性用)
問⑨-1受診第1希望日
必須
日付形式(例:2026/09/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
必須
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
必須
日付形式(例:2026/09/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
必須
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑪-2受診第3希望日時間帯
AM
PM
設問3
受診者名簿②
問①氏名
問②フリガナ
問③性別
1.男
2.女
問④生年月日（西暦）
日付形式(例:2026/09/03)
問⑤郵便番号
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
問⑦希望コース
1．定期健康診断
2.ライトドックA
３．ライトドックB
４．人間ドック（バリウムコース）
５．人間ドック（胃カメラコース）
問⑧オプション検査
① DWIBS（全身MRI検査） 44,000円
② 心臓超音波 11,000円
③ 頭部CT 8,800円
④ 胸部CT 8,800円
⑤ 腹部CT 8,800円
⑥ ピロリ菌 2,200円
⑦ 下部内視鏡（大腸カメラ） 33,000円
⑧ マンモグラフィ 4,950円
⑨ 乳部超音波 3,850円
⑩ 子宮頸がん（細胞診） 4,400円
⑪ 子宮頸がん（HPV） 3,850円
⑫ 血圧脈波（PWV/ABI） 3,740円
⑬ 骨密度（超音波法） 2,200円
⑭ 間質性肺疾患 17,600円
⑮ 腫瘍マーカー（AFP[肝臓] ）1,540円
⑯ 腫瘍マーカー（CEA[消化器系]）1,540円
⑰ 腫瘍マーカー(PSA[前立腺])1,650円(男性用)
⑱ 腫瘍マーカー(SCC[食道・子宮頸部])1,650円
⑲ 腫瘍マーカー(SLX[肺])1,650円
⑳ 腫瘍マーカー(CA19-9[膵臓･胆道]) 1,650円
㉑ 腫瘍マーカー（CA125[子宮･卵巣])1,650円(女性用)
㉒ 腫瘍マーカー（CA15-3[乳房])1,650円(女性用)
問⑨-1受診第1希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑪-2受診第3希望日時間帯
AM
PM
設問4
受診者名簿③
問①氏名
問②フリガナ
問③性別
1.男
2.女
問④生年月日（西暦）
日付形式(例:2026/09/03)
問⑤郵便番号
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
問⑦希望コース
1．定期健康診断
2.ライトドックA
３．ライトドックB
４．人間ドック（バリウムコース）
５．人間ドック（胃カメラコース）
問⑧オプション検査
① DWIBS（全身MRI検査） 44,000円
② 心臓超音波 11,000円
③ 頭部CT 8,800円
④ 胸部CT 8,800円
⑤ 腹部CT 8,800円
⑥ ピロリ菌 2,200円
⑦ 下部内視鏡（大腸カメラ） 33,000円
⑧ マンモグラフィ 4,950円
⑨ 乳部超音波 3,850円
⑩ 子宮頸がん（細胞診） 4,400円
⑪ 子宮頸がん（HPV） 3,850円
⑫ 血圧脈波（PWV/ABI） 3,740円
⑬ 骨密度（超音波法） 2,200円
⑭ 間質性肺疾患 17,600円
⑮ 腫瘍マーカー（AFP[肝臓] ）1,540円
⑯ 腫瘍マーカー（CEA[消化器系]）1,540円
⑰ 腫瘍マーカー(PSA[前立腺])1,650円(男性用)
⑱ 腫瘍マーカー(SCC[食道・子宮頸部])1,650円
⑲ 腫瘍マーカー(SLX[肺])1,650円
⑳ 腫瘍マーカー(CA19-9[膵臓･胆道]) 1,650円
㉑ 腫瘍マーカー（CA125[子宮･卵巣])1,650円(女性用)
㉒ 腫瘍マーカー（CA15-3[乳房])1,650円(女性用)
問⑨-1受診第1希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑪-2受診第3希望日時間帯
AM
PM
設問5
受診者名簿④
問①氏名
問②フリガナ
問③性別
1.男
2.女
問④生年月日（西暦）
日付形式(例:2026/09/03)
問⑤郵便番号
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
問⑦希望コース
1．定期健康診断
2.ライトドックA
３．ライトドックB
４．人間ドック（バリウムコース）
５．人間ドック（胃カメラコース）
問⑧オプション検査
① DWIBS（全身MRI検査） 44,000円
② 心臓超音波 11,000円
③ 頭部CT 8,800円
④ 胸部CT 8,800円
⑤ 腹部CT 8,800円
⑥ ピロリ菌 2,200円
⑦ 下部内視鏡（大腸カメラ） 33,000円
⑧ マンモグラフィ 4,950円
⑨ 乳部超音波 3,850円
⑩ 子宮頸がん（細胞診） 4,400円
⑪ 子宮頸がん（HPV） 3,850円
⑫ 血圧脈波（PWV/ABI） 3,740円
⑬ 骨密度（超音波法） 2,200円
⑭ 間質性肺疾患 17,600円
⑮ 腫瘍マーカー（AFP[肝臓] ）1,540円
⑯ 腫瘍マーカー（CEA[消化器系]）1,540円
⑰ 腫瘍マーカー(PSA[前立腺])1,650円(男性用)
⑱ 腫瘍マーカー(SCC[食道・子宮頸部])1,650円
⑲ 腫瘍マーカー(SLX[肺])1,650円
⑳ 腫瘍マーカー(CA19-9[膵臓･胆道]) 1,650円
㉑ 腫瘍マーカー（CA125[子宮･卵巣])1,650円(女性用)
㉒ 腫瘍マーカー（CA15-3[乳房])1,650円(女性用)
問⑨-1受診第1希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑪-2受診第3希望日時間帯
AM
PM
設問6
受診者名簿⑤
問①氏名
問②フリガナ
問③性別
1.男
2.女
問④生年月日（西暦）
日付形式(例:2026/09/03)
問⑤郵便番号
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
問⑦希望コース
1．定期健康診断
2.ライトドックA
３．ライトドックB
４．人間ドック（バリウムコース）
５．人間ドック（胃カメラコース）
問⑧オプション検査
① DWIBS（全身MRI検査） 44,000円
② 心臓超音波 11,000円
③ 頭部CT 8,800円
④ 胸部CT 8,800円
⑤ 腹部CT 8,800円
⑥ ピロリ菌 2,200円
⑦ 下部内視鏡（大腸カメラ） 33,000円
⑧ マンモグラフィ 4,950円
⑨ 乳部超音波 3,850円
⑩ 子宮頸がん（細胞診） 4,400円
⑪ 子宮頸がん（HPV） 3,850円
⑫ 血圧脈波（PWV/ABI） 3,740円
⑬ 骨密度（超音波法） 2,200円
⑭ 間質性肺疾患 17,600円
⑮ 腫瘍マーカー（AFP[肝臓] ）1,540円
⑯ 腫瘍マーカー（CEA[消化器系]）1,540円
⑰ 腫瘍マーカー(PSA[前立腺])1,650円(男性用)
⑱ 腫瘍マーカー(SCC[食道・子宮頸部])1,650円
⑲ 腫瘍マーカー(SLX[肺])1,650円
⑳ 腫瘍マーカー(CA19-9[膵臓･胆道]) 1,650円
㉑ 腫瘍マーカー（CA125[子宮･卵巣])1,650円(女性用)
㉒ 腫瘍マーカー（CA15-3[乳房])1,650円(女性用)
問⑨-1受診第1希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/09/03)
問⑪-2受診第3希望日時間帯
AM
PM
設問7
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