【半田市医師会健康管理センター】PET-CT検診申込フォーム
設問1
会社情報
事業所名
必須
事業所名フリガナ
必須
カタカナ(全角)
事業所番号（直ぐに分からない場合は空欄でも結構です）
半角数字
担当者名
必須
郵便番号
必須
郵便番号形式（ハイフンあり）
住所
必須
TEL
必須
電話番号形式（市外局番あり、ハイフンあり）
連絡が取りやすい時間帯はいつですか？
必須
9:00~12:00
13:00~15:00
15:00~17:00
いつでも良い
メールアドレス
半角電子メール形式
区分
必須
会員
非会員
備考
設問2
受診者名簿①
問①氏名
必須
問②フリガナ
必須
問③性別
必須
1.男
2.女
問④生年月日
必須
日付形式(例:2026/02/03)
問⑤郵便番号
必須
郵便番号形式（ハイフンあり）
問⑥住所
必須
問⑦電話番号
必須
問⑧オプション検査
必須
腹部超音波4,400円
脳ドック33,000円
骨盤MRI33,000円
問⑨-1受診第1希望日
必須
日付形式(例:2026/02/03)
問⑨-2受診第1希望日時間帯
必須
AM
PM
問⑩-1受診第2希望日
必須
日付形式(例:2026/02/03)
問⑩-2受診第2希望日時間帯
必須
AM
PM
問⑪-1受診第3希望日
日付形式(例:2026/02/03)
問⑪-2受診第3希望日
AM
PM
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