「医療機器開発アドバイザリープログラム」申込フォーム

下記より必要事項をご記入の上、お申込みください。

設問1
基本情報

企業名必須企業名（フリガナ）必須カタカナ(全角) 部署・役職必須氏名必須フリガナ必須カタカナ(全角) TEL 必須電話番号形式（市外局番あり、ハイフンあり） E-mail
※メールアドレスの入力は１つだけにしてください。必須半角電子メール形式

設問2
相談・提案する製品概要及び相談内容等
（１）分類  必須

①自社に技術や試作機等があるもの
②目的や開発における課題が明確であるもの
③臨床試験・検証実験の実施を見据えているもの
④その他

その他の場合、ご記載ください    （２）相談・提案内容
※ 自社製品・技術に関して、医師に対する相談内容を記載して下さい。単なる自社製品PRとならないように記載をお願いいたします。  必須    （３）対象となる診療分野
※ 事務局とのブリーフィングの結果により、異なる診療科になる場合があります。  必須

設問3
その他
（1）医療機器開発に関して、臨床試験、治験等を実施した実績がある場合は、可能な範囲で以下に記載してください。
（記載例）○○大学と共同開発したクラスⅢの○○について、○○の協力を得ながら治験データを収集し、PMDAの審査の結果、承認を得た。（2）その他特筆事項・懸念事項等
（記載例）将来的に、○○診療科や、△△領域への展開（または実証等）も視野に入れているため、可能であれば○○診療科若しくは△△領域の医師に参加いただきたい。

※本フォームより申込後、必要に応じて図や資料をメールでお送りください。
宛先：medical-device@nagoya-cci.or.jp
※ご記入いただいた情報は、当展示会事務局からの各種連絡・情報提供のために利用させていただきます。

＜本件に関するお問い合わせ先＞
名古屋商工会議所産業振興部　モノづくりユニット
Tel：052-223-6748　E-mail：medical-device@nagoya-cci.or.jp

以下のボタンをクリックして内容を確認後、送信願います。

「医療機器開発アドバイザリープログラム」申込フォーム

設問1基本情報

設問2相談・提案する製品概要及び相談内容 等

設問3その他

設問1
基本情報

設問2
相談・提案する製品概要及び相談内容等

設問3
その他